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OPINION OF TRUSTEES
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In Re
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 84-090 – June 4, 1986
Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及雇主福利计划条款下被解雇雇员的健康福利覆盖水平.
Background Facts
在被调查者的机密职位工作期间, 申诉人在1月13日可赔偿的矿难中髋部骨折, 1984 and consequently ceased working on that day. 向皇冠搏彩中心网站提供的信息表明投诉人工作时间超过2天,在被申请人受伤前的连续24个日历月期间内，为其提供000小时的工作时间. Accordingly, 答辩人从1月14日起延长了医疗保险, 1984 through January 31, 1985. In addition, 按照西弗吉尼亚州工人赔偿法的要求, 答辩人将健康福利覆盖范围延长至1月31日以后, 1985, 在此期间，投诉人获得了临时的全部工人补偿福利.
On April 4, 1985, 经确定，申诉人需要进行心脏直视手术，手术定于4月29日进行, 1985. On April 11, 1985, 西弗吉尼亚州工人赔偿皇冠搏彩中心网站通知申诉人说, without further medical evidence, 他的临时全部残疾津贴将于4月18日暂停发放, 1985年，他对这些福利的申请将于6月20日截止, 1985. 答辩人收到一份工人赔偿皇冠搏彩中心网站的信件副本. 1985年4月29日，申诉人接受了心脏直视手术. 被告继续提供福利，直到1985年6月6日. 当时，申诉人开始收到被拒绝索赔的通知，表明在发生费用时，他的福利范围尚未生效. On June 20, 1985年，申诉人写信通知申诉人，自3月28日起，对申诉人及其合格家属的医疗福利已终止, 1985. On June 21, 1985, 工人赔偿皇冠搏彩中心网站通知申诉人，由于他没有提交医疗证据表明他仍然残疾，无法工作, 他的
暂时完全残疾津贴的申领现已结束. 答辩人也收到了该信函的副本.
The Respondent has stated that on August 26, 1985年，申诉人在一次健康福利陈述之后找到一名公司代表，提交了几张未付的与他的心脏手术有关的服务账单. At that time it was explained that 他的 health benefits would normally have been terminated after twelve months; however, 根据西弗吉尼亚州工人赔偿法, 只要他还在领取临时完全残疾津贴，就不能终止健康福利. 当被告知投诉人的赔偿福利已被终止时, 答辩人的代表告诉他，如果他不能重返工作岗位，他的医生应要求重新发放他的临时完全残疾津贴. 他告诫申诉人，如果他申请并获得永久性部分残疾赔偿，就不能重新审理他关于暂时完全残疾津贴的索赔. On September 9, 1985, 被投诉人再次通知申诉人，他的医疗福利已于3月28日终止, 1985.
The Complainant has stated that in September 1985, 在一名妇女联合会地区代表的安排下，举行了一次会议，与公司代表讨论他的医疗福利问题. 他说，他被告知没有办法扩大他的保险范围. He was, however, 提供了一个转投私人保险的机会，但他拒绝了，因为太贵了.
On October 28, 1985, 投诉人获工人赔偿皇冠搏彩中心网站告知，他已获判8%的永久性部分残疾赔偿，而由于该赔偿, 他提出的暂时完全残疾的要求已经结案.
尽管直到6月10日，员工们才拿到1984年的概要计划说明, 1985, 投诉人表示，他已收到以前的“简要计划说明”的副本.
申诉人提交了与其心脏直视手术同时提供的服务的未付医疗发票，并询问被投诉人是否负责支付这些费用. 虽然答辩人已经支付了截至6月5日的索赔, 1985, 它否认有责任支付剩余的医疗费用, 声明公司履行了雇主福利计划的义务，从1月14日起继续提供保险, 1984 through January 31, 1985.
Dispute
被投诉人是否有责任支付申诉人在4月29日进行的心脏直视手术所产生的医疗费用, 1985?
Position of the Parties
投诉人的立场:投诉人问，被投诉人是否有责任支付4月29日进行的心脏直视手术所产生的医疗费用, 1985.
答辩人的立场:答辩人不负责支付有关的医疗费用，因为答辩人已经履行了雇主福利计划规定的义务，从1月14日起继续提供保险, 1984 through January 31, 1985.
Pertinent Provisions
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
Article I – Definitions
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “Employer” means (coal company).
(2) “工资协议”指1984年《官方网站》, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, eligible to receive benefits hereunder.
Article II A. (1) and (4) of the Employer Benefit Plan provide:
Article II – Eligibility
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. Active Employees
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1) is actively at work* for the Employer on the effective date of the Wage Agreement; or
(4) 新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.
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*积极工作的雇员包括在9月30日积极工作的雇主雇员, 1984, 并在工资协议生效之日起两周后返回雇主的工作岗位.
Article III A. (10) (b) of the Employer Benefit Plan provides:
Article III – Benefits
A. Health Benefits
(10) General Provisions
(b) Administration
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. 理事会保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人将解决任何争端, including excessive fee disputes, 确保与1950年福利计划和信托的福利条款相同的计划条款的一致适用.
计划管理人应书面通知每位员工终止福利计划下的延长保险. 该通知应说明福利计划的转换特权和应遵循的登记程序. 未提供该等通知的承保期限不得超过福利计划另有规定的期限.
Article III D. 雇主福利计划的第(1)(a)、(b)、(d)及(3)(b)条规定:
Article III – Benefits
D. General Provisions
(1) Continuation of Coverage
(a) Layoff
If an Employee ceases work because of layoff, continuation of health, 人寿、意外死亡和肢解保险的保险范围如下:
Number of Hours Worked for the
Employer in the 24 Consecutive
自然月期间立即承保期间
Prior to the Employee’s Date Continuation from the
Last Worked Date Last Worked
2,000 or more hours Balance of month plus
12 months
500 or more but less than Balance of month plus
2,000 hours 6 months
Less than 500 hours 30 days
(b) Disability
Except as otherwise provided in Article II, section C, if an Employee ceases work because of disability, the Employee will be eligible to continue health, 残疾时的人寿、意外死亡和肢解保险，以(i)有资格领取疾病和意外福利金的期间较长者为准, 或(ii)上述(a)项附表所列期间.
(d) Maximum Continuation of Coverage
在任何情况下，(a)条款的任何组合均不得, (b), (c), 上述(e)或(g)项的结果是，在该月余额加上自最后工作日期起计的12个月后，继续承保.
(3) Conversion Privilege
(b) Health Benefits
When health benefits coverage terminates, a Beneficiary may, upon application, convert, without medical examination, 在保险终止之日起31天内向保险人提出申请的，由保险人签发保险单. The type of policy, 因此，保险范围和保费由保险公司规定的条款和条件决定.
Discussion
该计划规定，因残疾而停止工作的雇员将有资格获得疾病和事故福利或根据该计划确定的持续健康福利的较长时间的福利. In t他的 case, 申诉人持续享受健康福利的时间较长, continuing until January 31, 1985. 因为被告从1月14日起提供了福利, 1984 through January 31, 1985, 根据该计划，答辩人不负责支付该期间之后发生的医疗费用.
Furthermore, the Complainant declined the Respondent’s offer of the opportunity to convert to individual coverage; therefore, 被申请人已经履行了第三条D款规定的义务. (3)(b) of the Plan.
The record shows, however, 根据西弗吉尼亚州工人赔偿法的法定要求，被上诉人继续提供福利. 因为受托人的权力仅限于决定有关参与人在雇主福利计划下获得福利的资格的问题, 本意见不应被解释为涉及投诉人根据国家《皇冠搏彩中心网站》可能获得的与下岗或残疾雇员健康保险延期有关的任何福利.
Opinion of the Trustees
根据雇主福利计划，被投诉人不负责支付团体保险计划终止后所产生的医疗费用.