受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-377
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-377 - 1991年4月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员配偶住院提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
1989年12月27日，雇员的配偶住院接受改良乳房根治术. 雇主预先证明雇员配偶的住院四天. 根据雇员配偶的医生, 由于伤口引流和愈合不良，需要住院治疗第五天. 雇主为所有证明有医疗必要的住院费用提供福利, 但拒绝支付最后一天的食宿费用.
争端
从12月27日起，雇主是否需要支付雇员配偶住院最后一天的食宿费, 1989年至1月1日, 1990.
双方立场
雇员职位:雇主需要支付食宿费用，因为雇员配偶的医生认为她有必要住院直到1月1日, 1990.
雇主职位:雇主不需要支付雇员配偶住院最后一天的食宿费，因为在此期间雇主提供了服务
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经期本可以在门诊的基础上安全、充分地提供, 住院治疗在医学上也没有必要.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划中另有规定的. 由医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(1)(a)的相关部分规定:(1)住院病人福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病合理和必要的服务
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患病或受伤，并得到适当的护理. 《官方网站》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.
在这种情况下，雇主拒绝支付雇员配偶从12月27日起住院最后一天的食宿费用, 1989年至1月1日, 1990. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括详细的医疗记录和雇员配偶医生的信件. 咨询顾问指出，医生的病程记录没有提供继续住院的任何医疗理由，医生的信函也没有提供证明住院超过预先证明的四天的医疗文件. 根据顾问的说法, 护理记录显示12月28日伤口没有引流, 1989年12月29日, 1989 the patient was ambulating and taking fluids by mouth; there was no indication of a fever or other signs of infection. 基于这些信息, 顾问的结论是，从医学角度看，住院的最后一天是没有必要的. 相应的, 受托人认为，根据雇主福利计划的条款，雇主拒绝支付雇员配偶住院最后一天的食宿费是合理的.
受托人的意见
从12月27日起，雇主不需要支付雇员配偶住院最后一天的食宿费用, 1989年至1月1日, 1990.