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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-401——1991年9月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划提供共同依赖治疗和家庭咨询福利的争议的事实和情况.
背景事实
该员工参加了为期两周的酗酒者家庭门诊治疗项目. 她从早上9点开始参加这个项目.m. 到下午4:30.m.1989年6月19日至30日，周一至周五. 根据本案提交的信息, 该计划使用多学科方法来诊断和治疗医学, 心理, 家庭酗酒的社会和精神方面. 雇员每天都参与咨询, 小组治疗和讲座的重点是家庭中的化学物质依赖问题以及如何与之共存. 项目完成后, 该员工继续去看与该项目有关的治疗师，并在7月份参加了四次家庭咨询会议, 一九八九年八月及九月.
雇主拒绝为两周的共同依赖治疗项目和家庭咨询会议提供福利.
争端
雇主是否需要为雇员的相互依赖治疗和家庭咨询会议提供福利?
双方立场
雇员职位:由于雇员正在接受心理问题治疗，雇主需要提供共同依赖治疗和家庭咨询的福利.
雇主的立场:雇主不需要为共同依赖治疗和家庭咨询提供福利，因为共同依赖不是一种疾病，所涉及的服务既不是为治疗疾病而提供的，也不是为治疗疾病而需要的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括，但不包括.limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(7)(f)条规定:
(7) 其他好处
(f) 门诊心理健康、酗酒和吸毒成瘾
福利包括:
心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗和酗酒或药物康复方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.
不提供以下福利:
1. 相遇和自我完善的团体治疗.
2. 与智力迟钝和其他智力缺陷有关的监禁.
3. 与学校有关的行为问题.
4. 私人教师服务.
5. 酗酒和戒毒康复，如果康复小组事先没有确定受益人是康复的良好候选人.
6. 不被医疗保险批准的酗酒和戒毒项目.
讨论
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. 该计划的第(7)(f)项为门诊心理治疗提供福利, 心理测试, 咨询, 在没有免费护理资源和医生确定有医疗需要的情况下，进行团体治疗和酗酒或戒毒康复方案.
在这种情况下, 该员工参加了为期两周的共同依赖治疗项目和家庭咨询会议. 而在提交的一些记录上显示了具有混合情绪特征的适应障碍的诊断, 提交给雇主保险公司的账单中未使用该诊断. 帐单上的诊断是"家庭内部健康问题"，这一诊断与所提供的治疗是一致的, 哪个是为酗酒者的家庭成员设计的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的信息，认为没有任何医疗文件表明该雇员需要治疗某种疾病. 顾问还指出，提供者使用的诊断代码表明了家庭内部的健康问题，并指明了疾病或受伤以外的情况. 出于这些原因, 顾问指出，1989年6月开始向雇员提供的服务不属于此类
医学上治疗疾病或受伤所必需的. 因为雇员的相互依赖治疗和家庭咨询服务在治疗疾病或受伤方面并不需要, 雇主不需要为这些服务提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员的相互依赖治疗和家庭咨询会议提供福利.